Cintigrafía para Estudios Gastroesofágicos con Tc-99m Coloide.
Los estudios digestivos en general requieren de ayuno. La gran ventaja de la Cintigrafía para estos estudios, es la posibilidad de realizarlos en forma dinámica, durante periodos prolongados de tiempo si es necesario, en forma intermitente, sin aumentar la radiación que recibe el paciente y mejorando la sensibilidad de éstos, frente a métodos radiológicos.
Es posible evaluar, prácticamente todo el tubo digestivo en forma dinámica, especialmente, esófago, estómago y la vía biliar. A este último nivel, constituye un estudio único para en forma cuantitativa, detectar alteraciones de la dinámica de la vesícula, sin olvidar que muchos pacientes, que se presentan con molestias abdominales inespecíficas, no bien definidas y cuando el médico ha descartado patologías frecuentes, entre ellas, litiasis vesicular, son catalogados como cuadros de Colon Irritable, olvidando este método de diagnóstico.
Indicaciones:
1. Diagnóstico y seguimiento de Reflujo Gastro-esofágico.
Es un método no invasivo, con alta sensibilidad y
especificidad para el diagnóstico de Reflujo G-E. En la práctica, su mayor ventaja es no presentar falsos positivos, siendo mínimos sus falsos negativos. Se realiza análisis visual de las imágenes y de las curvas de tiempo/actividad en el esófago. Es posible detectar episodios de reflujo menores de 1 ml.
Su sensibilidad y especificidad superan a los métodos radiológicos ampliamente, además de su menor radiación al paciente. En teoría su sensibilidad es superada sólo por la medición del pH. esofágico de 24 hrs, aun cuando no se puede desconocer que por ser éste un método invasivo, no está exento de falsos positivos, cosa que no ocurre con el método cintigráfico.
En la práctica clínica este estudio se empleará en conjunto con otros métodos de imágenes anatómicas, para descartar patología de reflujo, especialmente frente a la sospecha clínica y otros métodos negativos, por su alta sensibilidad, ser bien tolerado, no invasivo, bajo costo, como también se empleará para el control post terapia farmacológica. Otra ventaja es que se puede realizar en conjunto con el estudio de motilidad esofágica, que es semicuantitativo, en un mismo estudio
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Imagen dinámica de reflujo Gastro-esofágico. |
2. Estudio de Motilidad Esofágica.
Es posible la evaluación del esófago, en alteraciones de su dinámica, mediante el análisis del paso del bolo de deglución a través de éste, realizándose el estudio con el paciente acostado y de pié.
Frente a un estudio Radiológico baritado y Endoscopía no concluyente o frente a la duda diagnóstica de estreches esofágica distal, debe siempre considerarse un estudio complementario de Cintigrafía de Motilidad Esofágica que por ser un estudio no invasivo, fácil de realizar y del todo funcional podrá descartar o confirmar una estenosis.
Entre las indicaciones mas frecuentes se puede señalar:
- Dispepsias
- Diabetes Mellitus.
- Esclerodermia.
- Disfagias.
- Sospecha de Acalasia.
- Espasmo esofágico difuso.
Estudio de motilidad esofágica en paciente con diagnóstico Radiológico de Acalasia, pero con estudio de Endoscopía que evidenciaba paso del endoscopio sólo con leve dificultad en el esófago distal. El Estudio de Motilidad esofágica de Medicina Nuclear fue normal, descartándose una Acalasia.
3. Estudio de Vaciamiento Gástrico de Sólidos o líquidos.
El estudio es simple de realizar y consiste básicamente en dar a comer al paciente comida marcada con un radioisótopo, inocua para éste y determinar la actividad en la zona gástrica. Es posible cuantificar en el tiempo, el paso de los líquidos o alimentos sólidos desde el estómago al duodeno y definir los porcentajes de vaciamiento, pudiéndose comparar objetivamente con estudios pre o post terapia. Entre sus indicaciones se puede señalar:
Los valores de normalidad pueden variar según la población en estudio, por lo cual se recomienda tener valores propios de referencia para población de ambos sexos.
Las curvas típicas de vaciamiento de sólidos es mas lenta que para líquidos. La primera de ella tiene un patrón lento en su primera mitad y luego rápido a diferencia de los líquidos, con un patrón rápido inicial y luego mas lento.
4. Evaluación funcional post cirugía esofágica.
Básicamente se persigue evaluar la condición funcional post quirúrgica de permeabilidad de una anastomosis, por ejemplo en atresia esofágica, Acalasia u otras.
El estudio se realiza en forma dinámica, con análisis visual y de curvas de actividad pre y post zona de anastomosis.
Cintigrafía para estudio de Vesícula y Vía biliar, con Tc-99m DISIDA ( ácido imino-diacético).
El Disida es eliminado a la vía biliar, a través de la vía de la bilirrubina, observándose normalmente el parénquima hepático en las imágenes iniciales, pudiéndose definir su tamaño, morfología y actividad que traduce funcionalidad.
En las imágenes dinámicas, se observará progresivamente la vía biliar extrahepática, hepáticos derecho e izquierdo, conducto hepático común, la vesícula y colédoco, con paso del trazador al duodeno en forma progresiva. La vesícula se observa en general entre los 10 a 15 minutos de iniciado el estudio y actividad en duodeno entre los 20 a 30 minutos.
Una pequeña parte del trazador se elimina por vía renal, aprox el 10%, por lo cual es normal su visualización.
Indicaciones.
1. Diagnóstico de Colecistitis Aguda.
Se observa ausencia de actividad en la vesícula biliar. La sensibilidad y especificidad del estudio, son superiores al 95%.
Es un estudio complementario a Ecografía en casos de duda diagnóstica, aunque este estudio tiene mayor sensibilidad y especificidad que la ecografía, la cual muestra muchas veces sólo elementos indirectos de colecistitis aguda. Especial duda diagnóstica se plantea en la colecistitis aguda acalculosa, que tiene una frecuencia entre un 2 a un 15%, según la población estudiada.
Este examen es usado con alta frecuencia en Estados unidos y Europa, con tal de no incurrir en cirugías en blanco, en una población que muestra menor frecuencia de litiasis vesicular que en Chile, con diferencia de un 10 a 20% versus practicamente un 50%, en Chile y donde su diagnóstico muchas veces puede ser sólo clínico asociado a una ecografía compatible, aunque es bien conocida su menor especificidad.
Su único inconveniente es que el estudio puede prolongarse algunas horas, para diferenciarlo de la Colecistitis crónica. Para evitar ello, es posible realizar estudios con estímulo de morfina, a bajas dosis ( 0.04 mg/Kg e.v. en 2 a 3 minutos ), si no hay visualización a la hora del estudio, el cual contrae el esfínter de Oddi, aumentando la presión retrógrada, facilitando la entrada del trazador a la vesícula, lo que la descarta. Puede requerir de una nueva inyección de Disida si la depuración hepática ha sido significativa.
Especial cuidado debe tenerse en pacientes con ayuno prolongado de varios días ( bilis espesa ), o aquellos que no han tenido ayuno adecuado de al menos 4 hrs, ya que pueden dar falsos negativos.
Pudiera tener especiales indicaciones en:
- Cuadro muy inicial.
- Colecistitis Aguda Alitiásica.
2.-Evaluación de cuadros de Ictericia.
Determinar si se trata de cuadros intra o extrahepáticos y en este último caso definir su nivel.
Su utilidad clínica es baja dado la aparición de nuevas técnicas de estudio anatómicas con mayor resolución.
3.-Estudio de permeabilidad de anastomosis bilio-digestivas.
4.-Estudio de atresia de la Vía biliar.
En neonatos que cursan con cuadros de Ictericia prolongada, muchas veces es muy difícil definir si se trata de cuadros de Atresia de la Vía Biliar o de Hepatitis Neonatal. Es importante determinar su diagnóstico diferencial dada la distinta conducta frente a ambos cuadros y sus posibles complicaciones secundarias.
La Cintigrafía tiene su mayor valor en caso de visualizar paso del trazador a la vía biliar lo que descarta la Atresia.
En cuadros con niveles de bilirrubinemia muy altos, debe realizarse controles tardíos de hasta 6 ó mas horas, ya que el paso del Disida hacia la vía biliar extrahepática esta muy enlentecido.
AP
AP
Imagen tardía de 6 hrs. con Disida, en la cual no se observó actividad en la Vía Biliar como en Intestino. Eliminación aumentada renal y mayor actividad circulante.
5. Fístulas de la Vía biliar.
Evaluación de fístulas bilioperotoneales o biliodigestivas.
Se realiza el estudio con Tc-99m Disida que se elimina por el hepatocito a través de la Vía de la Bilirrubina, hacia la vía biliar. Es un estudio por tanto no invasivo y fácil de interpretar.
Puede observarse fácilmente en el estudio extravasación del trazador desde la vía biliar al peritoneo, difundiendo en éste. Es posible definir especialmente su localización e indicar al cirujano el lugar donde explorar, en caso de considerarse la intervención quirúrgica.
6. Estudios de la dinámica vesicular.
Pacientes con alteraciones de la dinámica vesicular, presentan cuadros prolongados de dispepsia o síntomas no bien definidos, con múltiples controles médicos, donde la ecografía u otros estudios anatómicos son negativos. No es infrecuente que estos pacientes sean catalogadas como portadores de Colon irritable.
Si el especialista aún no ha realizado un estudio funcional de este tipo o similar, no debería catalogar a ninguna paciente como portadora de Colon Irritable.
Estos pacientes muestran buen llene de la vesícula. El principal hallazgo, es la alteración en la Fracción de Eyección Vesicular, post estímulo alimentario graso o con Colecistokinina (0.02 ug/Kg. en 3 minutos).Ambos métodos muestran respuesta similar. Los valores de fracción de eyección deberían definirse según el grupo étnico, atareo, sexo y tipo de estímulo . Valores de fracción de eyección menores de 30 a 35% son considerados en general como alterados.
Imágenes con Tc-99m Didida, en una pacientes con Dispepsia
A: Imagen inicial donde se visualiza actividad Hepática.
B: Imagen de 10 minutos donde se observa llene inicial de la Vesícula Biliar.
C: Imagen de 20 minutos donde se observa paso del trazador a Colédoco y duodeno.
D: Imagen tardía de 4 hrs post estímulo alimentario graso, donde persiste importante actividad en vesícula, con depuración completa de la actividad en Hígado. El cálculo de fracción de eyección vesicular fue de un 20%.
7. Estudio de disfunción del Esfinter de Oddi.
Considera la evaluación visual y semicuantitativa del paso del trazador por el Esfínter de Oddi, hacia el duodeno. Se realizan curvas de actividad/tiempo en colédoco y duodeno, pudiendo detectar el grado de estenosis o realizar seguimiento.
Imagen de estudio con Disida y curvas de actividad en colédoco y duodeno para evaluación de la cinética del trazador a través del Esfínter de Oddi. Actividad de paso simétrico, no obstructivo.
8. Estudio de reflujo duodeno-gástrico.
Luego que el trazador pasa por la vía biliar al duodeno, es posible visualizar actividad en la región gástrica. Puede platearse la duda si es actividad sólo en duodeno, pero para ello se puede dar a beber una pequeña cantidad de Sulfuro Coloide, menor de 1 mCi, el cual definirá la ubicación gástrica y así poder correlacionarla con la imagen previa del Disida.
Este estudio es de alta sensibilidad y especificidad, aunque su uso es limitado, pero puede ser un hallazgo en los estudios de vía biliar.
9. Colecistitis Crónica.
La visualización normal de la vesícula biliar, es precoz dentro de los estudios, normalmente antes de los 30 minutos, mas frecuentemente dentro de los primeros 15 minutos. Su visualización tardía, generalmente posterior a los 60 minutos o mas, nos orientan a un cuadro de colecistitis crónica. Estos pacientes al igual muestran una fracción de eyección post estímulo alimentario, disminuida.
Ya se describió el uso de morfina que contrae el esfinter de Oddi, para no prolongar mas de una hora el estudio.
Estudio de Vía biliar con Tc-99m DISIDA. Se observa la imagen hepática y vía biliar, con ausencia de actividad en la vesícula, compatible con Colecistitis Aguda.
10.- Dispepsia Funcional.
La dispepsia funcional, es motivo de consulta frecuente en el ámbito de la gastroenterología, muchas veces sin un diagnóstico claro y con una fuerte asociación al Síndrome de Colon Irritable. Para su evaluación se recurre habitualmente a los métodos anatómicos de la Radiología que ayudaran a descartar, este tipo de alteraciones, olvidándose por muchos especialistas, la evaluación funcional con estudios de Medicina Nuclear, que puede dar cuenta entre otros de alteraciones diskinéticas de la vesícula o la vía biliar.
Es posible calcular la Fracción de Eyección de la vesícula biliar, post estímulo alimentario, en que, en general valores bajo un 35% pueden considerarse como anormales.
Al igual se puede evaluar el paso del trazador a través del Esfinter de Oddi, visualmente o con curvas de actividad temporal, como se muestra en la sección 7 de estos estudios. Adicionalmente es posible visualizar reflujo duodeno gástrico.
Estos estudios se pueden complementar con otros estudios funcionales de la Medicina Nuclear, como Vaciamiento gástrico de sólidos, líquidos o de motilidad esofágica, que aportaran sin duda mas parámetros para una evaluación mas completa en pacientes que muchas veces carecen de un diagnóstico o pruebas médicas mas acuciosas, no siendo raro observar, diskinesias biliares como causa de una dispepsia funcional, donde la Ecografía fue completamente normal.
Cintigrafía Hepato-esplénica.
Uso de Tc-99m Coloide.
El estudio tiene su base en que los coloides, luego de inyectados en una vena periférica, son fagocitados por el sistema retículo endotelial, células de Kupfer, en el hígado, bazo y médula ósea.
Indicaciones.
1. Estudios de Tumores Hepáticos.
Requieren de estudio tipo SPECT para mayor sensibilidad.
En general se pueden detectar lesiones mayores de 1.0 a 1.5 cms. de diámetro.
Se observa área hipocaptante del coloide, dado el reemplazo del parénquima hepático normal.
- Hemangioma Hepático.
Su sensibilidad general para lesiones de mas de 1 cm es de 95% con una especificidad muy cercana al 100%.
Requiere estudio en fases de Coloides, o tener presente un estudio anatómico como el caso de una TAC, y con Glóbulos Rojos en fase precoz y tardía, mostrando esta, actividad tenue inicialmente en los controles de 15 minutos, reforzándose en las imágenes mas tardías de 90 minutos. La sensibilidad y especificidad es mayor que para el patrón similar que se describe en la TAC con medio de contraste. Sólo la RM, tiene similar rendimiento.
Para otros tumores o metástasis, el SPECT hepático tiene menor rendimiento en general que los métodos radiológicos, siendo útil en casos aislados. Hiperplasia nodular focal da captación homogénea en el parénquima o aumentada, lo cual puede ayudar en el diagnóstico diferencial con un adenoma o Tu. de otra etiología.
Imagen AP de abdomen, que muestra foco hipercaptante en la zona superior externa del lóbulo hepático derecho, compatible con hemangioma. A la derecha actividad en Bazo.
2. Daño parenquimatoso Hepático difuso.
Al estar disminuida la captación hepática por el daño difuso, aumenta actividad en los otros órganos que captan, como el Bazo y Médula ósea, produciéndose una inversión da la relación de captación, con clara visualización de la médula ósea.
Normalmente la distribución porcentual de la actividad es:
- 80%-85% hepática.
- 10%-15% bazo.
- 5% médula ósea.
3. Diagnóstico de tejido Esplénico ectópico o accesorio.
Se observa actividad de los coloides en sitios no habituales. Este estudio puede plantearse en casos de hiperesplenismo o para evaluar una ecografía dudosa para bazo ectópico.
4. Evaluación y seguimiento en transplante hepático.
Su principal utilidad es:
- Objetivar actividad y viabilidad del hepatocito.
- Evaluar la funcionalidad de la vía Biliar, detectando fístulas u obstrucciones.
5. Marcación externa del Bazo pre Radioterapia.
Dado que los coloides al igual se fijan en el bazo es posible definir su ubicación forma y tamaño en la Cintigrafía o encontrar tejido Esplénico ectópico, marcándolo en piel para Radioterapia.
Evaluación de Mucosa Gástrica Ectópica ( Divertículo de Meckel )con Tc-99m.
Mecanismo de captación no bien dilucidado, donde Tc04 es captado a nivel de las células parietales y/o mucosas.
En algunos Centros se utiliza asociación farmacológica con Cimetidina o Ranitidina, para disminuir la secreción ácida celular, favoreciendo la permanencia del TcO4 captado. Se ha observado con su uso, aumento de la actividad circulante por la cual su utilidad es relativa.
Indicación.
1. Estudio de Divertículo de Meckel.
Imagen hipercaptante en el cuadrante inferior derecho. Se tomó imagen lateral para descartar actividad renal.
Estudio de Glándulas Salivares mayores.
Estudio realizado con Tc-O4, el cual es inyectado en una vena periférica luego de lo cual es captado rápidamente y secretado a través de los acinos glandulares, distribuyéndose uniformemente en las glándulas Parótidas como submaxilares.
Se emplea estímulo cítrico, para observar el vaciamiento de la saliva marcada, en las glándulas y su paso a la cavidad bucal, realizando además análisis computacional de la actividad en las glándulas ( curvas de tiempo/actividad ). Es posible determinar la fracción de Eyección de Parótidas y Submaxilares y el índice de captación, comparando actividad inicial con la actividad pre-estímulo ácido.
Indicaciones.
1. Diagnóstico de compromiso salival en Síndrome de Sjögren.
Constituye una de las indicaciones mas frecuentes en su tipo. Es posible evaluar una etapa precoz en el S. de Sjögren, en el cual se observa compromiso de las submaxilares de tipo simétrico sin compromiso de las Parótidas. En una etapa mas tardía el compromiso en tanto de Parótidas como de submaxilares. Estos patrones permiten hacer diferencia con cuadros de sólo compromiso de Parótidas como en las Parotiditis.
AP inicial |
AP de 30 minutos |
Estudio de Glándulas salivares con Tc-O4. Estudio positivo para Síndrome de Sjögren. No se observa captación en Glándulas salivares mayores, Parótidas y submaxilares, con mínima captación en la imágenes de 30 minutos en Parótidas.
2. Evaluación de función de las glándulas salivales.
3. Evaluación en cuadros obstructivos del vaciamiento de las glándulas salivales.
4. Tu. de Warthin.
5. Evaluación de Parotiditis aguda o crónica.
Estudio de Hemorragia Digestiva.
Este estudio está indicado para pacientes con sospecha de sangramiento gastrointestinal en la cual otros estudios han sido negativos o cuadros agudos en los cuales el cirujano desea tener una orientación previa para realizar la laparotomía exploratoria o posible resección intestinal.
Cuadros de sangramiento digestivo intermitentes, de baja cuantía, muchas veces son un problema diagnóstico mayor, con muchos estudios que resultarán negativos, sean estos radiológicos o por medios endoscópicos.
Este estudio se puede realizar con Glóbulos rojos o con Coloides. Sus ventajas y desventajas se detallan a continuación.
-Uso de: Tc-99m-Globulos Rojos.
Es el estudio mas utilizado en Medicina Nuclear para la detección de Hemorragia Digestiva. Permite controles precoces y tardíos de hasta de 24 horas, para sangramiento intermitente en general de baja cuantía, aunque al haber controles mas tardíos, puede disminuir la capacidad para definir con exactitud el sitio sangrante, ya que los controles se hacen mas espaciados, pero si aumenta la sensibilidad.
Este estudio tiene significativa mayor sensibilidad que los estudios de la Radiología, especialmente por detectar sangramientos de menor cuantía y el poder realizarse en controles hasta 24 hrs. Es posible detectar sangramientos menores a 1 ml.
Estudio de Hemorragia digestiva con Glóbulos Rojos- Tc 99m, control de 2 horas donde se observa actividad normal en grandes vasos a nivel abdominal y riñones.
-Uso de: Tc-99m Coloide.
Los coloides son inyectados en una vía periférica y prontamente son captados por el sistema Retículo endotelial, principalmente en hígado, bazo y médula ósea, por lo cual permite sólo control durante los primeros minutos de inyectado. Requiere de sangramiento activo, en el momento del estudio y de una cierta cuantía.
El estudio tiene menor actividad circulante que en el caso de los glóbulos rojos, lo que en teoría permite una mejor visualización del sitio sangrante.
Indicaciones:
1. Diagnóstico y localización de Hemorragia digestiva.
2. Eventual diagnóstico de malformaciones vasculares, angiodisplasia.
