Indicaciones:
1. Evaluación de Obstrucción del Sistema Pieloureteral.
Requiere de estímulo diurético con laxur, idealmente al inicio del estudio según muchos autores, para forzar diuresis y poder definir el patrón de las curvas renográficas de tiempo/actividad parenquimatosa. Se ha demostrado que la administración de laxur a los 15 ó 20 minutos de iniciado el estudio, puede determinar falsos positivos para obstrucción, mas aún si se usa DTPA, el cual tiene mayor presencia de falsos positivos.
Cintigrama Renal Tc-99m MAG3, que muestra actividad retenida a nivel pielocaliciario a derecha, compatible con estenosis Pieloureteral.
Curva obstructiva, sin respuesta a laxur inyectado al minuto cero.
La curva renográfica de tiempo/actividad, realizada al definir un área de interés en ambos riñones, en caso de obstrucción mostrará alza progresiva, como se observa en el ejemplo anterior. Una curva normal muestra alza inicial con peak antes de los 5 minutos, para luego descender en la medida que el trazador es depurado del parénquima renal.
2. Evaluación de Hipertensión de origen renovascular.
Requiere de estudio basal sin estímulos y bajo acción de Captopril en dosis de 1 mgr/kgr con un máximo de 75 mgrs., El Captopril inhibe la conversión de Angiotensina I en Angiotensina II, inactivado el mecanismo renal compensatorio de aumento de la presión glomerular, Renina- Angiotensina - Aldosterona, por vasoconstricción de la arteriola eferente, haciendo así caer la función renal.
El patrón de evaluación mas sensible para los estudios con MAG3, es la depuración tardía del trazador del parénquima renal, comparado con el estudio basal, con actividad a los 20 minutos que sobrepasa el 30%,de la actividad al peak alcanzado en fase de captación, además de otros parámetros, como aplanamiento de las curvas parenquimatosas. En casos de larga data puede verse el riñón comprometido mas pequeño.
Para los estudios con DTPA, el parámetro fundamental que se altera dada su cinética distinta al MAG3, es la caída de la función renal diferencial, considerándose significativa una caída mayor o igual de un 5%. ( valor normal 50% para cada riñón, +/- 5 a 7 % ). Tiene el inconveniente de que al estar los 2 riñones comprometidos, la caída de la función se produce en ambos, no teniendo un parámetro de comparación con el riñón contralateral.
Actualmente con la aparición de la TAC de alta resolución y angiografía por TAC o Resonancia Magnética ha perdido utilidad, aunque puede ser necesario para evaluar la repercusión renal, por enfermedades a nivel de la microcirculación, que no es evaluada por métodos anatómicos o para definir la repercusión funcional renal real en subestenosis. El test es mas sensible para estenosis unilateral, que tenga repercusión funcional renal, que para estenosis bilateral.
3. Evaluación y seguimiento de Transplante renal.
Por ser un estudio ausente de la subjetividad y destreza del operador, muchos centros que realizan transplante renal, prefieren hacer seguimiento de los pacientes transplantados con Cintigrafía, en la cual tan sólo visualmente ya es posible determinar evolutividad y definir patrones que orientarán a posibles complicaciones o evolución normal.
Es posible evaluar diferentes complicaciones, siendo la mas frecuente y de objetiva evaluación cintigráfica la necrosis tubular aguda.
Uso en diagnóstico de:
- Necrosis Tubular Aguda ( NTA )
En este caso predomina alteración de la perfusión renal, visualizándose escasamente el riñón transplantado, por su falta de captación parenquimatosa. La actividad de fondo se encuentra aumentada. La curva de tiempo/actividad es prácticamente plana, adquiriendo una forma normal progresivamente en la medida que mejora la función del riñón, así en controles sucesivos es posible ver la mejoría de perfusión, de captación y objetivar la evolución. Es posible el control del paciente inclusive dentro de las primeras horas post transplante.
Imagen y curva de actividad renal en transplante con Necrosis Tubular Aguda. Se observa el área renal prácticamente sin actividad y curva que no evidencia captación, sólo actividad de fondo.
Otras complicaciones que se traducen en alteraciones del cintigrama son:
Rechazo Hiperagudo, Agudo, Crónico.
Nefrotoxicidad por ciclosporina.
Complicaciones quirúrgicas.
-Estenosis sitema excretor
-Fístulas
-Linfoceles
-Urinonas.
-Hematomas.
-Trombosis arteria renal.
-otros.
Control Transplante renal 4ª semana con Tc-99m MAG3.
Riñón en fosa ilíaca derecha con una escotadura medio, aunque con buena captación, depuración y paso del trazador a vejiga.
Para un mejor control, se hace necesario idealmente siempre un control basal post transplante, a no mas de 48 horas y en lo posible un seguimiento pautado, para lograr un diagnóstico precoz de complicaciones.
Cistografía Isotópica:
Al igual que el método radiológico, su indicación está dada para objetivar y definir el grado de Reflujo vesico ureteral. Existen 2 métodos por medio de los cuales se puede evaluar el reflujo.
a.- Cistografía Isotópica directa:
Requiere de sonda vesical.
Es un método de alta sensibilidad, ya que es capaz de poder detectar reflujos menores a 1 ml. Tiene una baja irradiación, por lo cual es el método de elección en el seguimiento de pacientes, una vez definido los elementos anatómicos que aporta la Radiología.
La radiación es significativamente menor a radiología, en rangos tan altos como de hasta 100 a 200 veces menos.
Se recomienda por lo tanto, realizar sólo un control al inicio, con el método radiológico, dada la alta tasa de radiación a gónadas especialmente en niñas, para luego continuar los controles con el método isotópico.
Para optimizar la sensibilidad del estudio se realizan al menos 2 llenados vesicales. Un tercer llene no mejora la sensibilidad en forma significativa, aunque no puede descartarse su realización.
Cistografía Isotópica Directa con Tc-O4. Imágenes de llene vesical secuencial en que se observa actividad persistente en grado al menos moderado en la pelvis renal izquierda.
b.- Cistografía Isotópica indirecta:
No requiere de sonda vesical, ya que se realiza en conjunto con el estudio de MAG3 o DTPA. Como el fármaco se elimino a la vejiga por vía renal, luego de inyectado, en esta etapa es posible detectar episodios de reflujo en la medida que la vejiga se va llenando.
Muestra menor sensibilidad y especificidad que el método directo, ya que existe actividad de fondo, lo que limita la visualización de posibles episodios de baja cuantía, además de que no siempre es fácil distinguir entre actividad que baja desde el riñón con la que eventualmente refluye.
Cintigrama Renal DMSA
DMSA, (ácido dimercapto succínico) se fija a nivel parenquimatoso, en los túbulos renales, permitiendo observar la morfología renal y actividad cortical. Este estudio tiene mayor rendimiento en cuanto a sensibilidad y especificidad que la ecografía renal, en rango de 85 a 90% para ambas.
Es posible además de objetivamente controlar evolución de pacientes, siendo importante su realización al inicio del cuadro de Pielonefritis, para detectar pacientes de alto riesgo, lo que modificará la conducta terapéutica y su seguimiento, además de su ya conocida utilidad como herramienta de diagnóstico.
En ocasiones es difícil poder diferenciar si se trata de cuadros de Pielonefritis aguda o crónica, por lo cual es pertinente controlar al paciente al inicio del cuadro sospechoso, en que, en caso de ser aguda, puede observarse un riñón aumentado de tamaño, asociado a defectos de actividad cortical. Es pertinente también el control del estudio entre los 6 meses al año de presentado el cuadro, prefiriéndose los controles ya a los 6 meses. La mayoría de los defectos de actividad con buena evolución se normalizan antes de los 6 meses.
Indicaciones:
1. Evaluar posición y forma renal.
Especialmente útil para evaluar riñones ectópicos o con alteración morfológica como los riñones en herradura.
Riñones en herradura, con medición de ambos riñones y evaluación de Función diferencial.
2. Medición del tamaño renal.
3. Medición de función renal diferencial, porcentual.
Importante para objetivar daño renal y su cuantía, especialmente cuando se plantea una nefrectomía por pielonefritis a repetición.
Técnicamente, se dibujan áreas de actividad en ambos riñones, definiéndose en número de cuentas radioactivas totales ( no por pixel ), en cada riñón. Luego con el total de las cuentas sumadas de ambos riñones se calcula el porcentaje de cuentas que aporta cada riñón. La sustracción de actividad de fondo, es importante sólo si existe daño renal y actividad de fondo aumentada, en caso contrario su medición no tiene significancia.
El valor normal de la función renal diferencial es de : 50% +/- 7%. Ya con rangos de 42% o menos se considera existe asimetría de función renal, que puede ser leve hasta 30%, moderada hasta 20%, marcada hasta 10% y severa bajo 10%.
4. Diagnóstico de Pielonefritis.
Defectos corticales en cuña, únicos o múltiples, uni o bilaterales, que pueden asociarse a caída de la función renal diferencial y aumento del tamaño del riñón comprometido.
Múltiples defectos de actividad cortical en ambos riñones compatibles con Pielonefritis.
5. Control de secuelas parenquimatosas.
Se puede realizar control a los 6 a 8 meses para ver recuperación funcional y de las secuelas o su paso a alteraciones crónicas.
Cintigrama Renal Tc-99m DMSA. Muestra menor tamaño renal derecho asociado a defecto cortical de actividad en el polo superior, explicable por Pielonefritis crónica. Su función diferencial fue de 32%.
