Se define al infarto del miocardio comoa la ausencia de flujo sanguíneo, de origen isquémico y que precede a la necrosis muscular, secundaria generalmente a la oclusión trombótica de una arteria coronaria.
El miocardio viable se define como el miocardio no necrótico, con disminución de su contractilidad y con capacidad de recuperación funcional espontánea o tras procedimientos intervensionistas de reperfusión (angioplastia transluminal percutánea coronaria, colocación de Stent, trombolisis), revascularización coronaria.
El infarto del miocardio es, además, la manifestación inicial de la enfermedad en alrededor de la mitad de los pacientes coronarios. Su incidencia varía ampliamente de unas comunidades a otras, oscilando entre el 0,8 y el 7,5 por 1.000 habitantes y por año, siendo más frecuente en los varones entre los 55 y los 65 años, aunque cada vez es más frecuente en población joven. Diversas publicaciones reportan una mortalidad durante la fase aguda entre el 20 y el 50%.
En general en México, las causas de muerte más frecuentes siguen siendo las enfermedades del aparato circulatorio (69,4 muertes por 100.000 habitantes en 1995), hacia el año 2000 en México el INEGI publico las tasas de mortalidad en la población en edad económicamente activa por cardiopatía isquémica ocupando el 3er lugar (18.47/100,000), pero, en la edad post-productiva se incrementa al 1° lugar de mortalidad (674.54/100,000), el sexo masculino conserva el 1° lugar general (48.3/100,000) de la población total y para el sexo femenino el 2° lugar de mortalidad (39.6/100,000); siendo más frecuentes en hombres que en mujeres adultos. De acuerdo a estas estadísticas la cardiopatía isquémica se convierte en uno de los principales problema de salud en México.
El infarto provoca cambios en la arquitectura del ventrículo que influyen en la función ventricular residual; estos cambios se denominan remodelado ventricular e incluyen la expansión de la zona necrótica y la hipertrofia y dilatación de la zona normal.
En el 95% de los casos de infarto miocárdico, las arterias coronarias presentan lesiones ateromatosas obstructivas; una vez producida la oclusión coronaria, la zona de miocardio irrigada por la arteria afectada queda isquémica, debido en parte a la presencia de colaterales que permiten cierto flujo de sangre. La repercusión del infarto sobre la situación hemodinámica del paciente es muy variable y depende de la extensión de la necrosis y del estado de la función ventricular previa al infarto.
El término de viabilidad miocárdica ha sido objeto de intensas discusiones; en la última década se ha descrito que la disfunción en arterias coronarias no siempre es irreversible.
La determinación de la enfermedad arterial coronaria (EAC) de la era moderna se inicia por Bousfield quien relacionó por primera vez el desnivel negativo del segmento ST en el electrocardiograma (EKG) a los episodios clínicos de angina en 1918; posteriormente múltiples ensayos demostraron la asociación de esta entidad con el ejercicio físico por Feil y Siegel en 1928; en 1929 Master adiciona a estos procedimientos la medición de la presión arterial y frecuencia cardiaca; hacia 1940 se inicia la monitorización durante las pruebas; es hasta 1956 cuando Bruce proporciona la Clasificación Funcional de los pacientes cardiópatas de acuerdo con el grado de la New York Heart Association; en 1971 Zaret utilizo el Potasio 43 (43K) y Rubidio 81 (81Ru) como agentes de perfusión miocárdica los cuales demostraron tener una distribución paralela al flujo sanguíneo coronario.
El talio 201 (201Tl) es un radioisótopo introducido por Lebowitz en 1974 debido a que tiene propiedades similares al Potasio y Rubidio; su mecanismo activo de fijación en la célula miocárdica está en relación al grado de perfusión mediante la bomba de Na-K-ATPasa, su concentración en los tejidos es dependiente del flujo sanguíneo; inicialmente se empleó para evaluación de isquemia y estratificación de riesgo coronario; más recientemente se ha reportado su utilidad en la detección de viabilidad miocárdica, debido al mecanismo de redistribución.
Ese mismo año 1974, Gould desarrolló el concepto de reserva del flujo coronario, inició el uso del dipiridamol para demostrar la presencia de obstrucción coronaria; Strauss y Pitt utilizaron la gammagrafía con 201Tl con etil-adenosina con el mismo fin; Leopold realiza pruebas de estrés farmacológico con adenosina en 1981 y Mason en 1984 describe la metodología para el uso de la dobutamina. Varios estudios reflejaron resultados similares entre los estudios realizados con 201Tl y sestamibi-99mTc para la localización de tejido miocárdico viable, basados en los modelos de aturdimiento e hibernación miocárdica.
Otro de los agentes utilizados son el metoxi–isobutil–isonitrilo (sestamibi) marcado con 99mTc el cual es un compuesto lipofílico que se acumula en el tejido miocárdico en función del grado de perfusión, mediante un mecanismo pasivo predominantemente, siendo también proporcional al flujo sanguíneo; en sincronización con el ECG es posible determinar la movilidad en la detección de viabilidad miocárdica; a diferencia del 201Tl, los isonitrilos presentan mínima redistribución.
En la época de los 90´s se ha visto incrementado el empleo de estudios con radionúclidos, debido principalmente a los avances logrados en el desarrollo de las nuevas tecnologías de imagen y al desarrollo de nuevos programas de análisis cuantitativo; en México, no se cuenta con estadísticas exactas al respecto, pero, el incremento en el número de estudios de perfusión miocárdica por técnicas nucleares es cada día mayor.
En la actualidad los algoritmos más utilizados para la evaluación de la perfusión miocárdica y función ventricular izquierda en todo el mundo son el Toolbox de Emury University (Atlanta, GA.)y Autoquant software desarrollado en Cedars-Sinai Hospital (Los Angeles, CA.) los cuales fueron validados desde 1998 comparándose con la FEVI de primer paso y por resonancia magnética nuclear (RMN), más recientemente el 4DMSPECT (University of Michigan) y pFAST (Sapporo Medical University, Japan). La evidencia de movilidad y engrosamiento sistólico puede ser importante para el diagnóstico de enfermedad arterial coronaria y se manifiesta en la especificidad del diagnóstico.
También son de utilidad las pruebas con estímulo farmacológico con vasodilatadores coronarios como la adenosina o dipiridamol en casos en que el esfuerzo físico no pueda llevarse a cabo; más recientemente el advenimiento de la tomografía por emisión de positrones (PET) la cual constituye el estándar de oro en la evaluación y estratificación de la EAC; sin embargo su elevado costo aun no ha permitido la expansión de su utilización.
Realización de prueba de esfuerzo Gated – Spect-201Tl
Preparación del Paciente:
- Ayuno de 6 a 8 horas previas.
- Durante las 48 horas antes del estudio No fumar, no tomar café, refrescos de cola, bebidas alcohólicas.
- Se requiere de un acompañante adulto durante todo el tiempo del estudio.
- Vestir ropa cómoda y zapatos bajos, preferentemente tenis.
- Suspender los medicamentos enlistados a continuación.
Nombre comercial |
Nombre genérico |
Betabloqueadores
(suspender 48 horas previas) |
Seloken |
Metoprolol |
Lopresor |
Metoprolol |
Selopres |
Metoprolol |
Inderalici |
Propanolol |
Tenoretic |
Atenolol |
Tenormin |
Atenolol |
Dilatred |
Carvedilol |
Nitratos (suspender 6 horas previas) |
Isorbid |
Isorbide |
Monomack |
Isorbide |
Imdur |
Isorbide |
Calcioantagonistas
(suspender 6 horas previas) |
Angiotrofin |
Diltiazem |
Plendil |
Felodipino |
Norvas |
Amlodipino |
Adalat |
Nifedipino |
Dilacoran |
Verapamilo |
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Nota: Puede continuar con los demás medicamentos como: Diuréticos, Digital, Aspirina, insulina e hipoglucemiantes (Amaryl, Euglucon, Bieglucon, Tolbutamida, etc.) y medicamentos antihipertensivos (Captopril, enelapril, etc.). Se solicita al paciente y al familiar traer los medicamentos que fueron suspendidos para que se reinicien cuando termina el estudio.
Radiofármaco: Talio 201.
Dosis: Protocolo de 1 día (3.5 mCi Esfuerzo y1.5 mCi Reposo).
Vía de Administración: IntraVenosa.
El paciente realizá una prueba de esfuerzo en banda sin fin bajo protocolo de Bruce, prueba de bajo nivel (Bruce modificado), prueba de reserva vascular coronaria con adenosina (140 μgr/kg/6 min.) o dipiridamol (0.142 mg./Kg./min.).
Los criterios para finalizar la prueba incluyen: fatiga muscular, angina moderada o severa, infradesnivel de segmento ST (>1.5 mm. horizontal por un lapso ≥ 80 ms. después del punto J) y por alcanzar la frecuencia estimada como máxima esperada;
Por vía endovenosa se administrá en el pico máximo de la prueba 201Tl129.5 MBq; posteriormente se realizaran los estudios en la gammacámara equipada con colimadores para Baja Energía, Alta Resolución, huecosparalelos (LEHR) a un ángulo de 90°. 32 proyecciones en total, rotación de 180° de 45° oblicua anterior izquierda a 45° oblicua posterior derecha, matriz de 64X64 con una ventana de energía de 70 KeV +/-10. Las imágenes EKG-Gated se adquieren con 60 seg., 6° de movimiento angular por paso, amplificación a 1.45; cada proyección con 8 imágenes por ciclo cardiaco, rango permitido de R-R intervalo medio +/-20%.
Las imágenes de Spect no Gated resultan de la suma de las 8 imágenes de Gated. La reconstrucción se realiza con filtro Butterworth 0.5 orden 4 y método de retrodispersión, algoritmos automáticos para cuantificación y medición de fracción de expulsión ventricular de gated myocardial perfusion spect images (Gated Spect Quantification. Cedars-Sinai Research Institute, UCLA Shool Medicine, LA, California).
El estudio Gated-Spect de post-esfuerzo se realiza 5-10 min. posteriores a la inyección del 201Tl, la reinyección de 55.5 MBq se administra al termino de ésta, el estudio Gated-Spect de reposo se adquire 4 horas posteriores, bajo los mismos parámetros de adquisición y procesamiento los cuales son realizados por una sola persona.
